1. Name, Anschrift und Kontaktdaten:

Herr
Max Mustermann
Mustermax Vermittlungs GmbH
Musterstraße 1
12345 Musterdorf

 
Tel: 09876-12345
Fax: 09876-12346
E-Mail: ch@sdv-online.de
Internet: www.mustermax-gmbh.de

2. Tätigkeitsart:

Versicherungsmakler mit einer Erlaubnis nach § 34d Abs. 1 der Gewerbeordnung.

3. Gemeinsame Registerstelle nach § 11 a Abs. 1 GewO:

Vermittlerregisternummer: D-9XXX-XXPXP-99
 
Der Kunde kann die Eintragung bei der Registerstelle:
Deutscher Industrie- und Handelskammertag (DIHK) e.V.
Breite Straße 29, D-10178 Berlin
Tel. 0180 5 005850 (14 Cent/Min aus dem dt. Festnetz, höchstens 42 Cent/Min aus Mobilfunknetzen) oder auf der Internetseite www.vermittlerregister.org bzw. www.vermittlerregister.info überprüfen.

4. Offenlegung direkter oder indirekter Beteiligungen über 10 % an Versicherungsunternehmen oder von Versicherungsunternehmen am Kapital des Versicherungsvermittlers über 10 %:

Der Versicherungsvermittler hält keine unmittelbare oder mittelbare Beteiligung von mehr als 10 % der Stimmrechte oder des Kapitals an einem Versicherungsunternehmen.
 
Ein Versicherungsunternehmen hält keine mittelbare oder unmittelbare Beteiligung von mehr als 10 % der Stimmrechte oder des Kapitals am Versicherungsvermittler.

5. Anschriften der Schlichtungsstellen:

Versicherungsombudsmann e.V.
Professor Dr. Günter Hirsch
Postfach 08 06 32
10006 Berlin
Tel: 0180 4 224424 (20 Cent/Anruf aus dem dt. Festnetz, höchstens 42 Cent/Min aus Mobilfunknetzen)
Fax: 0180 4 224425
Internet: www.versicherungsombudsmann.de

Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung
Dr. Helmut Müller
Kronenstraße 13
10117 Berlin
Tel: 0180 2 550444 (6 Cent/Anruf aus dem dt. Festnetz, höchstens 42 Cent/Min aus Mobilfunknetzen)
Fax: 030 20458931
Internet: www.pkv-ombudsmann.de